После исключения 760 тыс. человек с планов ACA администрация Трампа возвращает некоторых обратно. Меры по борьбе с мошенничеством затрагивают людей в штатах, которые используют Healthcare.gov для покупки страховки по Закону о доступном медицинском обслуживании. Не все из 760 000 исключённых были «фантомами», как утверждало правительство.
В конце прошлого месяца администрация Трампа объявила, что исключила 760 000 человек из реестров Закона о доступном медицинском обслуживании, ссылаясь на мошенничество и ненадлежащие регистрации, и хвасталась потенциальной экономией для налогоплательщиков в миллиарды долларов.
Не все из тех, кто были отстранены, были зарегистрированы мошеннически, узнало KFF Health News. Источники в страховой отрасли сообщили, что Центры Medicare & Medicaid Services восстановили небольшое число людей, чьё покрытие не должно было быть отменено. В ближайшие недели может последовать ещё больше таких случаев, если застрахованные обнаружат, что у них нет страховки, когда они попытаются воспользоваться покрытием.
Тем не менее массовые проверки давно назревали, говорят сторонники, такие как Брайан Блейз из Paragon Health Institute, который предоставил многие спорные выводы, цитируемые теми, кто утверждает о широкомасштабных мошеннических регистрациях в ACA. Другие эксперты в области политики сомневаются, сколько легитимных потребителей попали в этот «сеть», возможно, потому что они не открыли письмо от страховой компании или не ответили на телефонный звонок.
Администрация Трампа исключила 760 000 американцев из покрытия ACA, ссылаясь на мошенничество
Вопросы продолжают возникать, даже по мере того как вторая фаза усилий по борьбе с мошенничеством уже ведётся. Дополнительно 419 000 регистраций проходят проверку. Страховщики должны сообщить CMS, сколько из этих застрахованных не ответили на попытки связи «примерно к середине — концу ноября, после промежуточных выборов», — сказал Дэвид Мерритт, старший вице-президент по внешним связям в Ассоциации Blue Cross Blue Shield.
Он подтвердил, что некоторые члены BCBS входят в число тех, кто был восстановлен. Он также сообщил, что у CMS есть ускоренная процедура пересмотра для тех, кто обнаружил, что их неправомерно отстранили.
В целом же администрация предоставляет мало сведений о причинах отмен — например, насколько активно велась коммуникация с теми, кого нацелили, сколько времени занимает восстановление покрытия после того, как человек обнаружил ошибочную отмену, и сколько подобных отмен было отменено.
«Возможно, что некоторые из этих регистраций действительно не были санкционированы, но равно возможно, что люди потерялись в бюрократии и имеют действительную регистрацию. Без дополнительной информации почти невозможно судить», — сказала Кейти Кит, директор Центра политики в области здравоохранения и права при юридической школе Джорджтауна. «То, что они не очень прозрачны, само по себе много говорит», — добавила она в отношении администрации.
Сокращение регистраций входит в более широкую республиканскую стратегию, сосредоточенную на мошенничестве в государственных программах, включая Medicaid и хосписную помощь, что, по опросам, находит отклик у избирателей Республиканской партии.
На пресс-конференции 14 октября министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший и администратор CMS Мехмет Оз отчитались об отмене в этом году субсидий примерно для 189 000 участников ACA с дублирующим покрытием Medicare, Medicaid или программы страхования детей, указав не на мошенничество, а на неспособность выявлять параллельное покрытие или продолжающееся покрытие умерших людей. Они приписали заслугу начатой в прошлом году администрации Трампа за восстановление более частых сверок данных, чем это делалось при предыдущей администрации.
Несанкционированные регистрации со стороны недобросовестных страховых агентов, стремящихся к комиссионным, и другие возможные нарушения на рынке ACA — например, заявители, предоставляющие неверные оценки доходов — вызывают обеспокоенность уже несколько лет, и ведутся активные дискуссии о масштабах этой проблемы.
Она получила чек Трампа на 500 долларов для страхования здоровья
Тем не менее политический эффект этого шага остаётся неопределённым. Стоимость медицинского обслуживания наряду с ценой на бензин является одной из главных забот избирателей. Вероятно, что многие исключённые из ACA находятся в «красных» штатах, таких как Техас, Флорида, Луизиана и Миссисипи. В этих регионах наблюдался быстрый рост числа регистраций в ACA с 2020 по 2025 годы, отчасти из-за ныне истёкших повышенных субсидий, введённых при президентстве Джо Байдена. Кроме того, отмены касаются только штатов, использующих федеральный маркетплейс Healthcare.gov. 21 штат, полностью управляющий собственными маркетплейсами, как правило, имеет более надёжные программы предотвращения мошенничества и сообщал о небольшом числе или отсутствии подобных несанкционированных регистраций, которые поражают федеральный маркетплейс.
«Насколько будет реакция, зависит от того, допустило ли правительство ошибку, узнают ли люди, что им нужно получить медицинскую помощь, и обнаружат ли, что их покрытие больше не активно», — сказала Адрианна МакИнтайр, доцент политики в области здравоохранения и политики в Школе общественного здравоохранения им. Х. Т. Чана при Гарварде.
По информации, которую агентство предоставило KFF Health News, в июне CMS отобрала для дальнейшей проверки почти 1,2 миллиона регистраций, которые соответствовали всем четырём признакам, которые агентство сочло предупреждением о мошенничестве:
- В заявке не был указан номер социального страхования или номер иммиграционного документа.
- В процессе регистрации участвовал брокер.
- У плана не было ежемесячной оплаты премии.
- У застрахованного не было контактов со страховой компанией и не было поданных заявлений на выплату.
Затем, как впервые сообщило KFF Health News, CMS направило списки этих аккаунтов ACA конкретным страховщикам, поручив перевозчикам проверить их и использовать по крайней мере два метода связи — например, телефонный звонок и письмо — чтобы попытаться связаться с застрахованными. Владельцам полисов давали 30 дней на ответ на обращения страховщиков и предоставление недостающей информации. CMS отписывала тех, кто не отвечал.
Джонни Уоллин, главный операционный директор Marketplace Insurance Exchange из Техаса, который помогает клиентам примерно в 35 штатах оформлять покрытие, сказал, что страховщики обращались к его организации за помощью в контакте с людьми из списков CMS, что вызвало «включение всех ресурсов» — агенты пытались связаться с клиентами, некоторые из которых отдыхали за границей.
«Достать их по телефону нелегко», — отметил он, хотя подозревает, что у его агентов был лучший шанс получить ответ, чем у страховщика, потому что клиенты знакомы с их номерами. Тем не менее им не удалось связаться примерно с 60 людьми.
Кроме того, его команда получила запросы от страховщиков помочь связаться с теми, кто нацелен во второй фазе проверки CMS. Недавний случай касался клиента, которому нужно было загрузить новую грин-карту после того, как прежняя истекла, но языковые барьеры означали, что ему пришлось брать отгул, чтобы прийти и получить помощь агентов в этом процессе.
Информация из финансовой отчётности
CMS не стала предоставлять список страховщиков, с которыми связывалось, но публично доступные документы показывают, что одной из них была компания Oscar Health из Нью-Йорка.
На августовском звонке с аналитиками и инвесторами генеральный директор Марк Бертолини сказал, что компания просматривает файлы и «имеется ряд случаев, где мы действительно контактировали» с людьми из списка. Иными словами, компания связалась с застрахованными, на которых CMS нацелилась из-за опасений по мошенничеству.
Он не уточнил, скольким удалось дозвониться. Компания отказалась комментировать эту статью, поскольку находится в добровольном «тихом периоде», когда публичные компании ограничивают раскрытие информации перед выпуском отчёта о доходах.
Тем не менее в поданной в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC) отчётности Oscar Health оценила, что от 250 000 до 300 000 её членов могут быть исключены в результате усилий CMS. В целом по стране у компании было около 3 миллионов членов во втором квартале, и она сообщала о высоких прибылях.
Общее количество регистраций в ACA резко сократилось, упав почти на 3 миллиона в первые месяцы года, во многом из-за прекращения в конце прошлого года повышенных субсидий. Администрация Трампа также приписывает себе часть заслуги, заявляя, что её сосредоточение на устранении неправомерных регистраций и другие изменения, такие как отмена специального круглогодичного периода регистрации для малообеспеченных, привели к снижению.
CMS также приостановила деятельность некоторых брокеров за ненадлежащее поведение и запретила новым брокерам регистрировать клиентов в страховке ACA на федеральном маркетплейсе в предстоящий период открытой регистрации.
CMS не ответило на запросы о данных по причинам, по которым были отменены регистрации. Какой процент застрахованных признали непригодными из‑за неверного декларирования доходов или потому, что у них было другое медицинское покрытие, например через работу? Сколько — из‑за отсутствия в заявке иммиграционных документов или номеров социального страхования?
«В настоящее время дополнительных данных для предоставления нет», — заявило пресс‑служба агентства.
Но люди вне администрации выражают своё мнение открыто.
«Это явно были фантомные застрахованные», — сказал Блейз из Paragon. Он считает, что более 99% отмен касаются нулевой премии, за которую людей зарегистрировали мошеннические колл‑центры без их ведома, или людей, которые вообще не существуют.
Блейз сказал, что у страховщиков был сильный стимул связаться с застрахованными, потому что они потеряли бы субсидии, которые им выплачивались, если планы были отменены.
И для тех, кто оказался несправедливо затронут, Блейз и чиновники администрации Трампа говорят, что всё, что нужно сделать для восстановления, — это позвонить на маркетплейс и предоставить свой номер социального страхования или другую недостающую информацию.
«У всех есть политический стимул сделать этот процесс простым», — сказал Блейз. «До выборов остался месяц».
Но, как показали предыдущие репортажи, процесс отмены или восстановления плана ACA после несанкционированной регистрации или переключения не всегда быстр, даже когда потребитель сам обнаруживает проблему и обращается на маркетплейс.
Брокеры и аналитики отмечают, что некоторые из факторов, используемых для проверки регистраций — например, отсутствие поданных претензий в течение года — не являются чем‑то необычным. Многие люди, например, в течение года не посещают врача или больницу.
Страховщики «хотят, чтобы эти здоровые люди были в пуле застрахованных, чтобы помочь снизить тарифы», — сказал Роннел Нолан, президент и исполнительный директор Health Agents for America, торговой группы страховых агентов. «Мы против мошенничества, и CMS допустило много мошенничества. Но мы не хотим, чтобы людей отменяли только потому, что они просто не ходили к врачу».
И даже при требуемой CMS коммуникации не все отвечают на звонки с неизвестных номеров, не все открывают свою почту или электронные письма.
Недавний маркетинговый отчёт показал средний показатель открываемости писем по электронной почте 28,6%.
Эксперты по политике также отмечают, что хотя отсутствие номера социального страхования в заявке ACA может указывать на фальшивого застрахованного, это также может быть упущением, или номер может и не требоваться, например для ребёнка, если взрослый заполняет заявку и не запрашивает покрытие для ребёнка.
«Будут законные люди, у которых нет претензий, или которые не отвечают на запрос страховщика», — сказал Мэтью Фидлер, старший научный сотрудник в Институте Брукингса. «Если цель — нацелиться на мошеннические регистрации, то то, что сделало CMS, лучше, чем бросать людей наугад, но, вероятно, это не совсем точный метод».
KFF Health News — это национальная редакция, создающая подробную журналистику о проблемах здравоохранения и являющаяся одной из основных программ KFF — независимого источника исследований в области здравоохранения, опросов и журналистики.
NPR не предлагает и не принимает плату за освещение или интервью. Любой, кто делает такое предложение или запрос, не является сотрудником NPR и не представляет NPR.